Päivystysten potilasvahingoista suurin osa diagnoosiviiveitä – päivystysten ruuhkautuminen altistaa potilasvahingoille
Päivytyksissä tapahtuneista potilasvahingoista jopa 75 prosenttia oli aiheutunut diagnoosin viivästymisestä. Tyyppitapauksia olivat erilaisten tapaturmien aiheuttamien vammojen ja aivoverenkiertohäiriöiden diagnoosiviiveet. Diagnoosiviiveiden taustalla oli usein puutteellinen kliininen tutkiminen, kuvantamistutkimusten tekemättä jättäminen tai niiden puutteellinen tulkinta.
Päivystysympäristöissä tapahtuneista vahingoista suurin osa tapahtui sairaaloiden yhteispäivystyksissä yleislääketieteen, akuuttilääketieteen ja kirurgian erikoisaloilla. Diagnoosiviiveiden ohella tapahtui muun muassa lääkehoitoon ja kipsaukseen liittyviä vahinkoja.
Ensihoidossa korvattujen potilasvahinkojen määrä oli vähäinen (n=25). Yleisimmin kyse oli siirtotilanteisiin liittyvistä tapaturmista.
Ainutlaatuinen raportti päivystysympäristössä tapahtuvista potilasvahingoista
Kansainvälisissä tutkimuksissa päivystys on tunnistettu potilasturvallisuuden kannalta erityisen riskialttiiksi.
– Päivystystoiminnan luonteeseen kuuluu ennakoimattomuus ja nopeasti vaihtelevat tilanteet. Vastaan voi tulla mitä vaan ja päätöksiä pitää usein tehdä nopeasti. Päivystyksissä turvallisuutta varmistaviin suojauksiin tulisikin kiinnittää erityistä huomiota, korostaa PVK:n potilasturvallisuuslääkäri Maiju Welling.
PVK:n julkaisema teemaraportti tarjoaa uutta tietoa päivystysympäristössä tapahtuvista potilasvahingoista, sillä aihetta ei ole Suomessa aiemmin tutkittu. Vaikka potilasvahinkoaineisto kattaa vain potilaiden PVK:lle ilmoittamat tapaukset, se on ainutlaatuinen tutkimusaineisto maantieteellisen kattavuutensa ja yhdenmukaisuutensa vuoksi.
Päivystysten ruuhkien taustalla ongelmat muualla
Päivystysten tilanne on ollut viimeisten kuukausien aikana erityisen vaikea, koska jatkohoitopaikkojen löytäminen potilaille ontuu.
Päivystyksiin myös ajautuu potilaita, jotka olisi tarkoituksenmukaisempaa hoitaa päiväaikaan terveyskeskuksissa. Esimerkiksi hoivakotien hoitaja- ja lääkärivaje johtaa siihen, että potilaita lähetetään herkästi päivystykseen.
– Päivystysruuhkat eivät johdu pohjimmiltaan potilasmäärästä tai päivystyksen resursseista, vaan hoitoketjun muiden palasten ahdingosta. Ilmiö on ollut nähtävissä jo vuosien ajan, täsmentää Welling.
Suurin osa päivystysten potilasvahingoista on diagnoosiviiveitä, joille päivystysten ruuhkautuminen altistaa. Jotta päivystystoiminta voidaan toteuttaa turvallisesti ja tehokkaasti, huomio on kohdistettava koko hoitoketjun toimintaan.
Inhimillisten tekijöiden vaikutus turvallisuuteen on suuri
Lääkäreiden koulutukseen ei sisälly juurikaan tietoa inhimillisten tekijöiden vaikutuksista turvallisuuteen. Suurimmat riskit päivystystyössä liittyvät kuitenkin vireystilaan, stressiin ja ympäristötekijöihin.
– Vaikka lääkärit ovat terveydentilan arvioinnin ammattilaisia, harvalla on ymmärrystä huomioida kuinka paljon vireystila ja ympäristötekijät voivat vaikuttaa omaan harkintakykyyn, päätöksentekoon ja toimintaan. Tässä olemme jäljessä muita turvallisuuskriittisiä toimialoja, kuvaa potilasturvallisuuslääkäri Maiju Welling.
Kaikille sote-ammattilaisille tulisi jo peruskoulutuksessa tarjota eväät inhimillisten tekijöiden vaikutusten tunnistamiseen osana turvallisuusopintoja.
Lisätietoja:
Potilasvahinkotietoa 1/2022 - päivystysten potilasturvallisuus
Avainsanat
Yhteyshenkilöt
Maiju WellingPotilasturvallisuuslääkäri
Puh:040 922 1399maiju.welling@vakuutuskeskus.fiElina Muukkonenkorvauspäällikkö
Puh:040 4504 604elina.muukkonen@vakuutuskeskus.fiViestintä
Arkisin yleensä klo 9–15
Kuvat
Tietoja julkaisijasta
Potilasvakuutuskeskus (PVK) käsittelee kaikki terveyden- ja sairaanhoitoa koskevat potilasvahinkoilmoitukset Suomessa. PVK ratkaisee potilasvahinkoja koskevan lainsäädännön perusteella, onko kyseessä korvattava potilasvahinko, ja maksaa korvaukseen oikeutetulle lain mukaiset korvaukset. PVK toimii potilaiden ja hoitohenkilöstön turvana ja tuottaa potilasvahingoista tietoa terveydenhuollon ja vakuutusyhtiöiden toiminnan sekä potilasturvallisuustyön tueksi. Keskuksen jäseniä ovat kaikki potilasvakuutuksia myöntävät vakuutusyhtiöt Suomessa.
Tilaa tiedotteet sähköpostiisi
Haluatko tietää asioista ensimmäisten joukossa? Kun tilaat tiedotteemme, saat ne sähköpostiisi välittömästi julkaisuhetkellä. Tilauksen voit halutessasi perua milloin tahansa.
Lue lisää julkaisijalta Potilasvakuutuskeskus
BLOGI: Onko suomalainen terveydenhuolto kriisissä? - Potilasvahingot tarjoavat yhden näkymän nykytilaan26.3.2024 07:31:47 EET | Blogi
Terveydenhuollon asioista puhutaan sote-uudistuksen jälkimainingeissa kenties enemmän kuin koskaan aikaisemmin. On tärkeää hahmottaa terveydenhuollon nykyiset ja tulevat haasteet, jotta niihin löydetään ratkaisukeinot ja suomalaiset saavat jatkossakin hyvää ja turvallista hoitoa, kirjoittaa Potilasvakuuskeskuksen (PVK) johtaja Minna Plit-Turunen blogissaan.
Terveydenhuollon haasteet eivät näy potilasvahinkotilastoissa26.3.2024 07:30:53 EET | Tiedote
Vuonna 2023 potilasvahinkoilmoituksia jätettiin Potilasvakuutuskeskukselle noin 9 400. Edellisvuoden ilmoitusmäärä ylittynee hieman, kun rekisteröinnit täydentyvät tapausten käsittelyn edetessä. Tänään julkaistun vuosiraportin luvut kertovat vakiintuneesta tilanteesta potilasvahinkorintamalla, eivätkä terveydenhuollon ajankohtaiset haasteet ainakaan toistaiseksi näy potilasvahinkotilastoissa.
Terveydenhuollon töissä tulee olla potilasvakuutus myös sosiaalialalla22.2.2024 07:45:00 EET | Tiedote
Sosiaalialalla työskentelevät terveydenhuollon ammattilaiset tarvitsevat potilasvakuutuksen, mikäli heidän työhönsä kuuluu terveyden- tai sairaanhoidollisia toimenpiteitä. Vakuutusturva on tärkeä sekä ammattilaisten että potilaiden kannalta.
Vahingosta viisastuu - potilasvahingot osana potilasturvallisuustyötä18.1.2024 07:35:00 EET | Tiedote
Potilasvahingoista voi ja pitää oppia. Potilasvahinko tulisi ensisijaisesti nähdä mahdollisuutena tunnistaa toimintatapojen heikkouksia ja korjata niitä. Jokaisen vahinkotapahtuman yhteydessä on tärkeää tutkia, löytyykö taustalta syitä, joiden huomiointi voi vähentää vahinkoja tulevaisuudessa. Tuore ohjeistus kannustaa terveydenhuollon ammattilaisia oppimaan potilasvahingoista ja niiden taustalla piilevistä syistä.
Blogi | Ylilääkäri Lasse Rämö: ”Vahingon kärsineitä potilaita kohdeltava tasavertaisesti”20.11.2023 07:30:00 EET | Blogi
Potilaan hoitoon ja sairaustilojen arviointiin liittyy aina riskejä: joko ei huomata olennaisia asioita potilaan tilassa, ja hoito ajautuu niin sanotusti väärille raiteille, tai asianmukaisestikin tehty diagnoosi ja annettu hoito eivät johda toivottuun lopputulokseen. Vaikka me kaikki potilastyössä toimivat haluamme potilaille parasta mahdollista lopputulosta, tulee hoitoprosesseissa siitä huolimatta vastaan tilanteita, jotka vievät hoitoa ei-toivottuun suuntaan, kirjoittaa Potilasvakuutuskeskuksen ylilääkäri Lasse Rämö blogissaan.
Uutishuoneessa voit lukea tiedotteitamme ja muuta julkaisemaamme materiaalia. Löydät sieltä niin yhteyshenkilöidemme tiedot kuin vapaasti julkaistavissa olevia kuvia ja videoita. Uutishuoneessa voit nähdä myös sosiaalisen median sisältöjä. Kaikki tiedotepalvelussa julkaistu materiaali on vapaasti median käytettävissä.
Tutustu uutishuoneeseemme