Blogi: Soten korjausliike vai uusi kierros jossittelua?

Kuluvan vuoden aikana on noussut näkemyksiä siitä, miten sotea pitäisi korjata (pelastustoimi on ilmeisesti kunnossa, kun siitä puhutaan hyvin vähän). Nämä ajatukset ovat näkyneet myös arviointiryhmien esityksissä niillä alueilla, jotka ovat arviointimenettelyssä. Arviointiryhmien työssä erikoissairaanhoidon keskittäminen on ollut yksi keskeisimmistä – ellei jopa näkyvin – teema.

Lapissa tämä on näkynyt keskusteluna Meri-Lapin palvelurakenteesta, ja Keski-Suomessa on esitetty tiettyjen erikoisalojen keskittämistä Pohjois-Savoon. Keskittämisen lisäksi alueita on pyydetty lisäämään yhteistyötä ja monissa yhteyksissä on melko suoraan esitetty, että alueiden määrää tulisi vähentää, jotta syntyisi "isommat hartiat". Nämä suorat esitykset perustuvat nimenomaan talouslukuihin, mutta välillä tuntuu siltä, että meillä on tässä valtakunnassa käytössä erilaisia taskulaskimia. En nimittäin ymmärrä, miten nämä kaksi tekijää yksinään ratkaisisivat soten keskeiset ongelmat.

On totta, että erikoissairaanhoito yksittäisenä kokonaisuutena on merkittävä menoerä hyvinvointialueiden budjeteissa, se muodostaa noin kolmanneksen kokonaiskustannuksista. Kyse on kuitenkin hoidoista ja palveluista, joita ei käytännössä voida lopettaa. Tai voidaan, mutta seuraukset olisivat potilaille kohtalokkaita. Jos palveluita ei lopeteta, miten toiminnan siirtäminen alueelta A alueelle B sitten säästäisi merkittävästi rahaa? Jonkin verran säästöjä voi syntyä palveluiden kokoamisesta yhteen hallinnollisesta näkökulmasta (hyvin pieni säästö), mutta saman hoidon tai vastaanottokäynnin potilas tarvitsee riippumatta siitä, tapahtuuko se alueella A vai alueella B.

Yhteiskunnallisesta näkökulmasta tarkasteltuna etäisyydet kasvavat ja välilliset kustannukset lisääntyvät. Ihmiset joutuvat olemaan pidempään poissa töistä, matkakulut kasvavat ja palveluiden saavutettavuus heikkenee. Sitten tulee vaikein kysymys: jos toiminta X siirretään alueelta A alueelle B, on hyvin todennäköistä, että alueelle A jää vajaakäytöllä olevia tiloja ja alueella B tarvitaan lisää kapasiteettia. Jos siirtyvä toiminta olisi esimerkiksi osa leikkaustoiminnasta, seurauksena voisi olla, että toisaalla leikkaussaleja jää tyhjiksi ja toisaalla rakennetaan uusia tai laajennetaan olemassa olevia tiloja. Toinen keskustelussa usein unohtuva näkökulma on toiminnallinen kokonaisuus. Ei ole sattumaa, että sairaala ja sen päivystys rakentuvat tiettyjen erikoisalojen ympärille. Ei tuolikaan pysy kunnolla pystyssä, jos siitä katkaisee yhden jalan – ja satulatuoli taitaa romahtaa.

Puretaan väliin vielä yksi myytti: isompi yksikkö ei tarkoita sitä, että toiminta olisi laadukkaampaa. Terveydenhuollossa tärkeintä on, että hoito on laadukasta ja potilasturvallista. Jos sairaala ei pysty tuottamaan laadukasta hoitoa, toimintaa ei pidä jatkaa sellaisenaan, sanoi eräs johtajaylilääkärikin aikoinaan. Se pitää korjata tai tarvittaessa siirtää toiseen sairaalaan. Eli keskittäminen ei itsessään ole laadun tae, eikä suurempi yksikkö ole automaattisesti parempi kuin pienempi.

Kurkataanpa sitten kustannuspuolta, sillä se näyttää olevan esitysten ytimessä. Toimin aikoinaan Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin palvelutuotantojohtajana, ja yksi tehtävistäni oli optimoida palvelutuotannon kustannusrakennetta. Kävimme läpi useita erikoisaloja siitä näkökulmasta, olisiko palvelu järkevää tuottaa itse vai ostaa toiselta sairaanhoitopiiriltä tai yksityiseltä toimijalta. Joka kerta, kun arvioimme kokonaiskustannuksia, olivat ostopalveluiden kustannukset joko samalla tasolla tai korkeammat kuin omassa tuotannossa. Lisäksi tunnistimme välillisiä kustannusriskejä, koska erikoissairaanhoito on toiminnallinen kokonaisuus. Esimerkiksi ortopedi saattaa tarvita neurologin konsultaatiota osana hoitoprosessia. Jos neurologia olisi keskitetty alueelle X, jokainen konsultaatio muodostaisi uuden laskutettavan kustannuserän, eikä yhteistyö olisi samanlaista kuin oman talon sisällä tehty. Ammattilaiset eivät ole robotteja, vaan ihmisiä, jotka toimivat työyhteisössä. Tästä näkökulmasta en ymmärrä, mistä todellinen säästö syntyisi, jos erikoissairaanhoitoa siirretään paikasta toiseen.

Ymmärrän kyllä, että erittäin pitkällä aikavälillä, esimerkiksi 15–20 vuoden perspektiivissä, säästöjä voi syntyä. Siihen mennessä palvelut, teknologia ja hoitomenetelmät ovat kuitenkin todennäköisesti muuttuneet merkittävästi. Tällöin tämän päivän keskittämisratkaisut voivat osoittautua tarpeettomiksi tai jopa kustannuksia lisääviksi ja laatua heikentäviksi. Voimme loputtomasti väitellä erikoissairaanhoidon työnjaosta, mutta todelliset säästöt syntyvät tarveperusteisesta yhteistyöstä, ei valtakunnallisesti ohjatusta yhteistyöstä.

Sisä-Suomen YTA-alueella, johon kuuluvat Kanta-Hämeen lisäksi Pirkanmaa ja Etelä-Pohjanmaa, yhteistyötä tehdään jo monilla osa-alueilla. Meillä on muun muassa Sydänsairaala, Coxa, Fimlab ja Tuomi Logistiikka. Nämä yhteistyökokonaisuudet eivät ole syntyneet siksi, että meitä olisi ohjattu tekemään yhteistyötä. Ne ovat syntyneet alueiden omasta tahtotilasta sekä yhteisesti tunnistetusta tarpeesta. Voisi olla, että meillä olisi yhteinen Tähtisairaala, jos se olisi sopinut hallitusohjelmaan, mutta ei sopinut Sipilän kaudella. Epäilenkin, että valtion "informaatio-ohjaus" pikemminkin syventää poteroita kuin avaa uusia yhteistyökanavia.

Onko alueiden yhdistäminen sitten se paljon puhuttu hopealuoti? Jokainen hyvinvointialueiden talouslukuja tarkastellut näkee melko nopeasti, ettei ole. Rakenteiden muuttaminen tässä hetkessä aiheuttaisi vain uuden käänteen, joka pysäyttäisi kehittämistyön pitkäksi aikaa. Hyvinvointialueiden yhdistäminen tarkoittaisi käytännössä sitä, että seuraavat 2–3 vuotta käytettäisiin taas organisaatio- ja johtamisrakenteiden rakentamiseen sekä toiminnan vakauttamiseen. Lisäksi syntyisi huomattava määrä kustannuksia tietojärjestelmien yhteensovittamisen, palveluiden yhdistämisen ja toiminnan harmonisoinnin kautta.

Käytännössä moni asia alkaisi jälleen alusta, samalla tavalla kuin hyvinvointialueiden aloitettua toimintansa vuonna 2023. Onko siis järkevää esittää, että koko soten uudistusrumba käynnistetään uudelleen ja kesken nykyisen järjestelmän vakiinnuttamisen? Saa olla aikamoinen taikuri, joka taikoo kahdesta tai kolmesta köyhästä alueesta rikkaan alueen pelkästään hallintoa vähentämällä, koska samat palvelut on joka tapauksessa tuotettava väestölle.

Yksi alueiden yhdistämiseen liittyvä näkökulma jää kuitenkin vähälle huomiolle: poliittinen järjestelmä. Alueiden yhdistyminen voisi muuttaa vaalipiirejä, poliittisia voimasuhteita ja päätöksenteon painopisteitä sekä siirtää päätöksentekoa kauemmas osasta asukkaita. En sukella tähän teemaan tämän syvemmin. Totean kuitenkin sen, että virkamiehen näkökulmasta päätöksentekokykyinen poliittinen rakenne on ratkaisevan tärkeä asia. Kanta-Hämeessä meillä on ollut päätöksentekokykyä, siitä iso kiitos poliittisille päättäjille.

Tällä hetkellä tuntuu siltä, että rahoitusjärjestelmällä ajetaan alueita vähitellen taloudelliseen ahdinkoon, jotta alueiden määrän vähentämisestä tulisi poliittisesti helpompi vaihtoehto. On erikoista, että valtakunnallisesti käydään hyvin vähän keskustelua siitä, että rahoitusjärjestelmän ns. tekniset tarkistukset leikkasivat hyvinvointialueilta muutamassa kuukaudessa noin 695 miljoonaa euroa. Samalla meillä on useita alueita, joiden pitäisi nopeasti ikääntyvän väestön keskellä tuottaa sote- ja pelastuspalvelut käytännössä rahoituksen nollakasvulla. Tämä tarkoittaa sitä, että kaikki sopimusten mukaiset palkankorotukset, inflaation vaikutukset ja muut kustannusten nousut on katettava täysimääräisesti toiminnasta säästämällä.

Jotain on todella pahasti pielessä, jos järjestelmä toimii näin. Jos kuntien valtionosuusjärjestelmästä leikattaisiin vuositarkistuksen yhteydessä 695 miljoonaa euroa, keskustelu olisi todennäköisesti huomattavasti äänekkäämpää. Nyt asia jäi yllättävän vähälle huomiolle, vaikka vaikutukset hyvinvointialueiden toimintaedellytyksiin ovat erittäin merkittäviä.