Päivystyksessä huomaamatta jääneistä murtumista potilasvahinkoilmoituksia
Tuoreessa väitöstutkimuksessa selvitettiin kuvantamistilanteisiin liittyneiden, potilasturvallisuutta vaarantaneiden tilanteiden taustoja. Tutkimuksen mukaan diagnoosiin liittyviä vaaratapahtumia voisi ennaltaehkäistä muun muassa tarkemmilla jatkotutkimuksilla. Hoitohenkilökunnan ja potilaan välinen kommunikaatio puolestaan varmistaa, että potilaalla on realistinen käsitys omasta sairaudesta ja hoidon etenemisestä.

Terveystieteiden maisteri Tarja Tarkiaisen Oulun yliopiston tutkijakoulun Lääketieteelliseen tiedekuntaan tekemässä väitöskirjassa selvitettiin kuvantamisyksiköissä tapahtuneita vaara-, haitta- ja läheltä piti -tilanteita sekä niihin johtaneita syitä. Yhtenä aineistona tutkimuksessa käytettiin Potilasvakuutuskeskukseen tulleita vahinkoilmoituksia. Tutkimuksen avulla saatiin tietoa kuvantamisen haittatapahtumien yleisyydestä ja riskeistä sekä mahdollisuuksista ennaltaehkäistä kyseisiä tapahtumia.
- Kuvantamiseen liittyviä vaaratilanteita voitaisiin ehkäistä pyytämällä epäselvissä tapauksissa jatkotutkimuksia. Radiologi voi ehdottaa esimerkiksi tietokonetomografia- tai magneettitutkimusta täydentämään vaikeasti tulkittavaa ultraäänitutkimuksen löydöstä. Lisäksi radiologisten kuvien järjestelmällinen läpikäynti yhdessä eri toimijoiden kanssa vahvistaa osaamista ja vähentää virheellisiä tulkintoja, kertoo Tarja Tarkiainen.
Eniten kuvantamiseen liittyviä potilasvahinkoilmoituksia tehtiin mammografia-, röntgen- ja magneettitutkimuksista. Ilmoituksista suurin osa liittyi viivästyneeseen tai virheelliseen diagnoosiin.
- Perusröntgentutkimuksista tehtyjen vahinkoilmoituksien syynä oli useimmiten huomaamatta jäänyt murtuma. Tämä on asia, johon tulisi kiinnittää huomiota varsinkin päivystysaikana, jolloin näitä tutkimuksia eniten tehdään, Tarkiainen sanoo.
Kuvantamisessa käytössä olevat laitteet voivat aiheuttaa potilaalle erilaisia vaaratilanteita. Röntgenlaitteiden säteilyn ja magneettilaitteiden vetovoiman lisäksi vaaratilanteiden taustalla voi olla monimutkainen laitetekniikka ja laitteiden käyttöön liittyvä liian vähäinen osaaminen.
Kaikkia sairauksia ei aina saada hoidettua eikä kaikkiin sairauksiin ole tehoavaa hoitoa. Terveyden- ja sairaanhoitoon liittyy riskejä, joita ei aina voida välttää, vaikka hoitohenkilökunta menettelisi parhaan mahdollisen ammattitaidon ja tietämyksen mukaan. Tällöin ei ole kyse potilasvahingosta.
Väitöskirjaan liittyvässä aineistossa noin 30 prosenttia potilaiden tekemistä, kuvantamiseen liittyvistä vahinkoilmoituksista johti korvaukseen, ja useimmin syynä oli viivästynyt, virheellinen tai puutteellinen kuvan tulkinta tai hoitoon liittyvä laiminlyönti. Potilasvakuutuksesta korvataan ne terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheutuneet henkilövahingot, jotka täyttävät potilasvakuutuslain mukaiset edellytykset. Korvauksia maksetaan muun muassa tilanteista, joissa kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi toisella tavoin toimimalla välttänyt vahingon.
Väitöskirjatutkimuksen mukaan harvemmin tehtävistä tutkimuksista, kuten verisuonitutkimuksista tai toimenpideradiologiasta, tehtiin suhteessa vähemmän potilasvahinkoilmoituksia. Tämä voi Tarkiaisen mukaan johtua siitä, että kyseisten tutkimusten riskit kerrotaan potilaille tarkemmin kuin tavallisempiin kuvantamistutkimuksiin liittyvät riskit. Monen potilasvahinkoilmoituksen taustalla on epätietoisuus sairauteen, vammaan tai hoitoon liittyvistä asioista, jotka selviävät parhaiten keskustelemalla hoitohenkilökunnan kanssa.
- Aineistosta sai sen kuvan, että diagnoosi, eli onko kyseessä pahan- vai hyvänlaatuinen tauti, ja kannattaako tautia hoitaa vai riittääkö seuranta, jäivät potilaille epäselväksi. Sekä diagnoosi että sitä seuraavat jatkotoimenpiteet pitäisi paremmin selkiyttää potilaille, Tarkiainen suosittelee.
Potilaat voivat tehdä vahinkoilmoituksen Potilasvakuutuskeskukseen, jossa käsitellään ja ratkaistaan kaikki Suomessa annettua terveyden- ja sairaanhoitoa koskevat potilasvahinkoilmoitukset. Käsittely on maksuton, ja se tapahtuu puolueettomasti ja erillään hoitoprosessista.
Lisätietoja:
Tarja Tarkiainen, TtM, väitöskirjatutkija, Kliininen asiantuntija, 040 134 6864, tarja.tarkiainen@ppshp.fi
Yhteyshenkilöt
Viestintä
Arkisin yleensä klo 9–15
Kuvat

Tietoja julkaisijasta
Potilasvakuutuskeskus (PVK) käsittelee kaikki terveyden- ja sairaanhoitoa koskevat potilasvahinkoilmoitukset Suomessa. PVK ratkaisee potilasvahinkoja koskevan lainsäädännön perusteella, onko kyseessä korvattava potilasvahinko, ja maksaa korvaukseen oikeutetulle lain mukaiset korvaukset. PVK toimii potilaiden ja hoitohenkilöstön turvana ja tuottaa potilasvahingoista tietoa terveydenhuollon ja vakuutusyhtiöiden toiminnan sekä potilasturvallisuustyön ja -tutkimuksen tueksi. Keskuksen jäseniä ovat kaikki potilasvakuutuksia myöntävät vakuutusyhtiöt Suomessa.
Tilaa tiedotteet sähköpostiisi
Haluatko tietää asioista ensimmäisten joukossa? Kun tilaat tiedotteemme, saat ne sähköpostiisi välittömästi julkaisuhetkellä. Tilauksen voit halutessasi perua milloin tahansa.
Lue lisää julkaisijalta Potilasvakuutuskeskus
Potilasvakuutuskeskus huolehtii potilaan oikeuksista25.1.2023 07:39:00 EET | Tiedote
Potilasvakuutuskeskus toimii puolueettomana asiantuntijana tilanteessa, jossa hoito ei ole sujunut potilaan odotusten tai toiveiden mukaisesti. Keskus selvittää, ketkä ovat oikeutettuja korvauksiin, ja huolehtii korvausten maksamisesta.
Hoitovirhe – henkilökohtainen katastrofi vai koko työyhteisön oppimismahdollisuus?12.1.2023 07:45:00 EET | Tiedote
Hoitovirheet, niiden epäilyt ja muut haittatapahtumat kuormittavat terveydenhuollon ammattilaisia, eivätkä kaikki tiedä, mistä apua voisi saada. Potilasvahingot voivat johtaa jopa ammatin vaihtoon, jos ammattilainen jää tapauksen jälkeen yksin vaikeiden tunteidensa ja ammatillisen epävarmuutensa kanssa.
Päivystysten potilasvahingoista suurin osa diagnoosiviiveitä – päivystysten ruuhkautuminen altistaa potilasvahingoille12.10.2022 07:30:00 EEST | Tiedote
Vuosina 2017–2018 sattuneista korvatuista potilasvahingoista 16 % (n=675) tapahtui päivystysympäristössä. Päivystysten potilasvahingoissa korostuvat diagnoosiviiveen vuoksi korvatut vahingot, selviää Potilasvakuutuskeskuksen (PVK) tuoreesta teemaraportista.
Hoitojonojen purkaminen jatkunut alkuvuonna 2022 – hoitokontaktien määrän kasvu näkyy potilasvahinkotilastoissa25.8.2022 07:55:00 EEST | Tiedote
Kesäkuun loppuun mennessä Potilasvakuutuskeskus (PVK) rekisteröi 4 594 uutta potilasvahinkoilmoitusta. Vahinkoilmoitusten määrä jatkoi nousuaan alkuvuodesta 2022. Kuuden kuukauden aikana ilmoituksia tehtiin keskimäärin 766 kuukaudessa, mikä vastaa koko vuoden 2021 kuukausittaista keskiarvoa (765). Korvausta sai reilu neljännes korvauksenhakijoista vähintään yhden hoitopaikan osalta.
Potilasvahinkoilmoitusten määrän nousu jatkui vuonna 2021 – hoitojonojen purku nostanee määriä myös tulevaisuudessa9.3.2022 07:42:00 EET | Tiedote
Vuonna 2021 Potilasvakuutuskeskukselle (PVK) tehtiin 9 026 potilasvahinkoilmoitusta. Ilmoituksia tehtiin 6,3 prosenttia enemmän kuin vuonna 2020, mutta edelleen 6,6 prosenttia vähemmän kuin ennen koronaepidemiaa vuonna 2019. Reilu neljännes korvauksenhakijoista sai myönteisen ratkaisun vähintään yhden hoitopaikan osalta.
Uutishuoneessa voit lukea tiedotteitamme ja muuta julkaisemaamme materiaalia. Löydät sieltä niin yhteyshenkilöidemme tiedot kuin vapaasti julkaistavissa olevia kuvia ja videoita. Uutishuoneessa voit nähdä myös sosiaalisen median sisältöjä. Kaikki tiedotepalvelussa julkaistu materiaali on vapaasti median käytettävissä.
Tutustu uutishuoneeseemme