TOT 3/25: Asentaja puristui alas laskeutuneen lavetin alle

Asennusryhmä oli vaihtamassa lavetin jarrun kulutusosaa. Asentaja työskenteli hydraulisesti ylös huoltoasentoon nostetun lavetin alla. Hydraulisesti toimiva lavetti laskeutui yllättäen alas, jolloin asentaja puristui lavetin ja maan väliin. Asentaja kuoli puristumisesta saamiinsa vammoihin välittömästi.

Työtapaturmasta suoritettiin työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) ja sen tuloksista laadittiin tutkintaseloste, jossa kuvataan onnettomuuteen johtaneet tekijät sekä annetaan suosituksia työturvallisuuden kehittämiseksi.

Onnettomuuden syyt

Tutkintaselosteelta ilmenee, ettei lavetissa ollut kiinteitä tai sen mukana kulkevia tukia, eikä muitakaan turvajärjestelmiä, joilla lavetin ylhäällä pysyminen olisi varmistettu huollon aikana. Järjestelmä ei myöskään varoittanut lavetin laskeutumisesta ääni- tai valomerkein.

Asennusryhmä ei käyttänyt huoltotyössä mekaanisia tukia, koska niitä ei ollut huoltotyön aikana käytettävissä.

”Lavetti laskeutui epämääräisellä viiveellä. Lavetin alle pystyi menemään, kun se oli ylhäällä ilman asianmukaisia tukia, tajuamatta, että lavetti laskeutuu vetokoneen sammuttamisen jälkeen jossakin vaiheessa”, kertoo tutkintaryhmää johtanut työturvallisuusasiantuntija Otto Veijola.

Ei ole tiedossa, tiesikö onnettomuudessa kuollut asentaja lavetin itsestään laskeutumisesta ja laskeutumiseen liittyvästä epämääräisestä viiveestä, kun vetokone on sammutettu.

Asennusryhmässä kukaan ei ollut suorittanut lavetin valmistajan koulutusta lavetin huollosta.

Jarrujen kulutusosan vaihtoon liittyvä huoltotyö koettiin yksinkertaiseksi, joka omalta osaltaan johti riskien aliarviointiin. Asennustyöryhmä työskenteli itseohjautuvasti ilman valvontaa eikä tehnyt viime hetken riskienarviointia.  

Lavetin valmistaja ei ollut suunnitellut teknistä ratkaisua lavetin tuentaan huoltotilanteessa. Huoltotoimenpiteen turvallisuus perustui käyttö- ja huolto-ohjeiden mukaiseen toimintaan. Valmistajan huolto-ohjeessa ei ollut määritelty tukirakenteiden vahvuusvaatimuksia.

Kuinka välttää vastaavat onnettomuudet

Tutkintaselosteella annetaan useita suosituksia vastaavan tyyppisten onnettomuuksien välttämiseksi.

Lavetin rakenteeseen muun muassa suositellaan lisättäväksi kiinteitä huoltotukia tai sylinterien lukitukset, jotta lavetti pysyy yläasennossa huollon aikana. Lisäksi suositellaan kehittämään tuentapisteiden merkintöjä, ohjetekstejä ja varoituksia.

Turvallisin ratkaisu on huoltokohteen siirtäminen pois lavetin alta. Lavetin virta tulisi ottaa sellaisesta paikasta, joka ei ole sidoksissa vetokoneen lämpötilaan, jälkijäähdytykseen tai muihin ohjelmallisiin muutoksiin.

Lavetin alas laskeutumisen hälytysäänijärjestelmässä tulee olla vara-akku, jotta varoitusääni kuuluu myös virran katketessa, ja sen on oltava selkeästi havaittavissa lavetin ulkopuolella ennen sen laskeutumista.

Tarkemmin onnettomuuteen johtaneista syistä ja tutkinnan antamista suosituksista tutkintaselosteella TOT 3/25.

Tapaturmavakuutuskeskus tulee julkaisemaan myöhemmin tänä vuonna TOT 3/25 tutkintaa sekä laajemmin koneturvallisuutta käsittelevän animaation ja vodcastin.