Ett tillbud som ledde till att ett barn föll avslöjade brister i personalens introduktion i arbetet

När tillbudet inträffade fällde en vikarie som arbetade på daghemmet upp skåpsängar utan att försäkra sig om att alla sängar var tomma. Det gjordes ett misstag vid kontrollen av antalet barn i den aktuella situationen, och vikarien följde inte de givna instruktionerna. Enligt utredningen hade man överlåtit på vikarien att själv ta del av anvisningarna om hur skåpsängarna ska användas.

Enligt Tillstånds- och tillsynsverket är det daghemmets föreståndare som ansvarar för att säkerställa att personalen får en korrekt introduktion i arbetet och att säkerhetsinstruktionerna följs i det praktiska arbetet, framför allt när säkerhetsrisker har identifierats i verksamheten. Myndigheten anser att man inte i tillräcklig grad har säkerställt barnens säkerhet om man överlåter på vikarien att själv sätta sig in i anvisningarna om hur skåpsängarna ska användas.

Flera samtidiga faktorer låg bakom tillbudet. Det fanns ingen lärare inom småbarnspedagogik som uppfyllde behörighetskraven i gruppen, även om personaldimensioneringen uppfyllde de lagstadgade minimikraven. Dessutom sammanföll väckningen, påklädningen och ordnandet av mellanmål för barnen med att en del av personalen avslutade sitt arbetspass. Tillstånds- och tillsynsverket betonar att särskild uppmärksamhet bör fästas vid övergångssituationer när verksamheten planeras.

”Säker småbarnspedagogik kräver mer än att de lagstadgade minimikraven uppfylls. Introduktionen i arbetet måste skötas, säkerheten i verksamheten ska ständigt bedömas och personalresurserna ska värderas i förhållande till barnens vårdtider, verksamhetens struktur och de övergångsfaser som infaller under dagen”, betonar överinspektör Marja-Liisa Keski-Rauska.

Efter händelsen preciserade Lempälä kommun säkerhetsanvisningarna för vilostunder, stärkte den strukturella säkerheten hos skåpsängarna och gjorde om introduktionsrutinerna för vikarier.

Tillstånds- och tillsynsverket anser att de vidtagna korrigerande åtgärderna är lämpliga. Ärendet föranleder inga vidare tillsynsåtgärder.