Onnettomuustutkinta ruudun ääressä – vaikeampaa kuin voisi kuvitella

Onnettomuustietoinstituutissa kehitettiin vuosina 2016–2020 uusi menetelmä vammautumisiin johtaneiden onnettomuuksien tutkintaan. Tarkoituksena oli, että uusi tutkintamenetelmä mahdollistaisi nopean tavan tutkia kattavasti kaikki vakavaan vammautumiseen johtaneet tieliikenneonnettomuudet.
Ajatus tehokkuudesta perustuu siihen, että tutkinnassa käytetään pelkästään olemassa olevia tietolähteitä, kuten sairaala- ja poliisiaineistoista yhdistelemällä saatuja tietoja. Toisin kuin kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien syvätutkinnassa tässä niin kutsutussa kevyttutkinnassa ei suoriteta onnettomuuspaikkatutkintaa tai osallisten haastatteluja. Kuulostaa helpolta!
Vuosi onnettomuustutkintaa on kuitenkin osoittanut, että tapausten läpikäyminen ”paperilla” ei ole niin nopeaa kuin alun perin ajateltiin. Alkuaikojen tutkintakokouksissa ehdittiin käsitellä muutamassa tunnissa seitsemän onnettomuutta. Harjoittelun ja rutiinin myötä samassa ajassa kahlataan nykyään jo kolmisenkymmentä tapausta. Onnettomuuksien tapahtumakulkujen, osallisuuksien sekä olosuhteiden selvittäminen kokouksissa ja niihin valmistautuessa edellyttää kuitenkin tapahtumakuvausten lukuisia lukukertoja. Lisäksi käydään yhteistä keskustelua eri tietolähteissä olevien kirjausten tulkinnoista.
Se, mikä paperilla näyttää vain ”parin tekstikappaleen” yksittäisonnettomuudelta, voikin todellisuudessa olla työläs pähkinä purtavaksi. Tilannetta kuvaa hyvin esimerkkitapaus, jossa yhdessä aineistossa suistumisen kerrotaan tapahtuneen vasemmalle, toisessa oikealle ja kolmannessa suunnasta ei ole tietoa ollenkaan. Tässä tullaankin lähtöaineistojen laadun merkitykseen.
Mitä enemmän ristiriitaisuuksia, yksittäisten tietojen puutteita tai epämääräisyyksiä tutkinnassa hyödynnettävät aineistot sisältävät, sitä hankalampaa onnettomuustutkinta on. Sitä suuremmalla todennäköisyydellä myös lopulliseen tutkinta-aineistoon jää aukkoja tuleville aineiston käyttäjille.
On hyvin ymmärrettävää, että esimerkiksi poliisin tai ensihoitajan ensisijainen tehtävä työssään ei ole täyttää rekistereitä. Niinpä tutkinnassa tuntee erityistä kiitollisuutta niitä henkilöitä kohtaan, jotka ovat kirjanneet muistiin huolellisesti muun muassa tapahtumien kulun, turvalaitteiden käytön sekä päihdetiedot. Näillä tiedoilla on iso merkitys onnettomuuden kokonaiskuvan ja sen seurausten hahmottamisessa, ja ne palvelevat viime kädessä tietoon pohjautuvaa (liikenneturvallisuus)suunnittelua sekä päätöksentekoa.
Vammautumisiin johtaneiden onnettomuuksien tutkinnassa on olennaista määrittää vammautumisten vakavuus ja tunnistaa etenkin kaikki vakavasti vammautuneet henkilöt. Vakavuuden määrittämisessä hyödynnetään muun muassa kansainvälisesti käytössä olevaa vammadiagnoosien muunnostyökalua, tutkimuksissa saatuja tuloksia eri diagnoosien vakavuudesta sekä vakuutusyhtiöiden vammaluokitusta.
Vakavuuden määrittäminen voi äkkiseltään kuulostaa helpolta, mutta käytäntö on osoittanut tehtävän haasteelliseksi. Erilaiset geneeriset työkalut ovat aina vain yleistyksiä suurista havaintojoukoista. Esimerkiksi vammadiagnoosien muunnostyökalu on yleistys suurista havaintojoukoista, ja sen on tutkimuksissa todettu aliarvioivan joidenkin vammojen vakavuutta. Suomessa työkalun käyttöä vaikeuttaa lisäksi diagnoosien kirjaamisen erilainen tarkkuustaso kuin muualla maailmassa. Toisaalta samalle vammadiagnoosille voi esimerkiksi murtumien osalta kirjata niin lievän umpimurtuman kuin vakavan avomurtumankin.
Entä miten suhtautua vaikkapa fyysistä työtä tekevän henkilön lonkkavammaan, joka aiheuttaa puolen vuoden sairauspoissaolon töistä ja kalliin operaation, mutta ei uhkaa henkeä? Vakavuutta voi lähestyä monesta näkökulmasta, ja lopulta olennaista on, että aineiston käyttäjä tietää, mitä aineistolta haluaa, ja miten eri lailla luokiteltuja vakavuuksia tulee tulkita käytännössä.
Haasteista huolimatta päällimmäisenä tunteena ensimmäisen vuoden jälkeen on ilo ja tyytyväisyys: tutkimme yhdessä vuoden 2022 aikana kaikkiaan 290 vakavaan vammautumiseen johtanutta onnettomuutta. Tapausten käsittelystä tuli vuoden mittaan selvästi sujuvampaa, ja nyt meillä on luotuna tutkintakonsepti, jota voi lähteä laajentamaan uusiin lautakuntiin. Lisäksi sitä voi jalostaa tulevaisuudessa edelleen, kun saamme käyttöömme uusia aineistoja.
Itselleni yhtenä tärkeimpänä motivaation lähteenä tutkinnassa on ollut sitoutunut ja innostunut tutkijalautakunta, johon kuuluu eri alojen huippuasiantuntijoita. Heidän kanssaan surullisten tapausten parissa on jaksanut viettää lukuisia tunteja. Tuon porukan ansiosta vakavan aihepiirin ja käytännön haasteiden vastapainona on ollut uuden oppimista ja iloa!
Kirjoittaja on Onnettomuustietoinstituutin erityisasiantuntija, joka toimii vammautumisiin johtaneiden onnettomuuksien tutkijalautakunnassa käyttäytymistiedejäsenenä.
Lue lisää:
Vakavien liikenneonnettomuuksien vähentämiseksi tarvitaan uutta tietoa
Yhteyshenkilöt
Erityisasiantuntija Salla Salenius, p. 040 922 0804
OTI-tietopalvelu
Arkisin klo 9–15
www.oti.fi/tietopalvelu
Viestintä
Arkisin yleensä klo 9–15
Kuvat

Tietoja julkaisijasta

Itämerenkatu 11-13
00180 Helsinki
Viestintä p. 040 450 4700http://www.oti.fi
Tilaa tiedotteet sähköpostiisi
Haluatko tietää asioista ensimmäisten joukossa? Kun tilaat tiedotteemme, saat ne sähköpostiisi välittömästi julkaisuhetkellä. Tilauksen voit halutessasi perua milloin tahansa.
Lue lisää julkaisijalta Onnettomuustietoinstituutti
Joka kolmannen kuolemaan johtavan liikenneonnettomuuden aiheuttaa päihtynyt kuljettaja − huumeissa ajavat törmäävät yhä useammin muihin29.3.2023 07:40:00 EEST | Tiedote
Vuosina 2017–2021 tieliikenteessä tapahtui 283 päihtyneen moottoriajoneuvon kuljettajan aiheuttamaa onnettomuutta, joissa menehtyi 308 henkeä. Päihtyneiden kuljettajien lisäksi menehtyneiden joukossa oli 20 toisessa ajoneuvossa ollutta sivullista, kuusi polkupyöräilijää ja kolme jalankulkijaa sekä 43 päihtyneen kyydissä matkustanutta. Huumeissa ajaneiden kuljettajien aiheuttamat kuolemaan johtaneet yhteenajot ovat lisääntyneet viimeisen neljän vuoden aikana.
Pyöräilyn turvallisuuden edistämiseksi on monia keinoja24.2.2023 07:42:00 EET | Tiedote
Joka kymmenes kuolemaan johtanut onnettomuus liikenteessä on pyöräilyonnettomuus. Tutkijalautakunnat ovat tunnistaneet erilaisia keinoja, joilla pyöräilyn turvallisuutta voidaan parantaa. Lautakunnat painottavat turvallisen liikkumisympäristön tärkeyttä sekä valistusta kaikille liikenteessä liikkujille. Lisäksi lautakunnat ehdottavat, että pyöräilylle asetetaan promilleraja tankojuopumuksen kitkemiseksi.
Lasten liikenneturvallisuuden parantamiseksi otettava kaikki keinot käyttöön14.2.2023 07:35:00 EET | Tiedote
Vuosittain liikenteessä kuolee keskimäärin 5–10 alle 15-vuotiasta lasta. Suuri osa onnettomuuksista olisi estettävissä aikuisten toimintatapoja ja liikennekäyttäytymistä parantamalla. Lisäksi turvallisuutta voidaan lisätä liikenneympäristöön tehtävillä muutoksilla ja kehittämällä ajoneuvotekniikkaa.
Vuonna 2022 tapahtui aiempaa vähemmän kuolemaan johtaneita tieliikenneonnettomuuksia9.2.2023 07:45:00 EET | Tiedote
Liikenneonnettomuuksien tutkijalautakuntien ennakkotietojen mukaan vuonna 2022 tapahtui 188 kuolemaan johtanutta tieliikenneonnettomuutta. Tutkittujen onnettomuuksien määrä jäi ensi kertaa alle kahdensadan 2000-luvulla. Tätä ennen alhaisin onnettomuusmäärä oli 211 onnettomuutta vuonna 2017.
Alkolukosta halutaan ratkaisu humalassa ajamisen torjuntaan2.2.2023 07:25:00 EET | Tiedote
Yli neljännes kuolemaan johtaneista liikenneonnettomuuksista on humalassa ajaneen kuljettajan aiheuttamia. Kuolonkolarin aiheuttaneista alkoholirattijuopoista joka kolmannella on tilillään aiempia rattijuopumustuomioita. Liikenneonnettomuuksien tutkijalautakunnat esittävät alkolukon käytön lisäämistä onnettomuuksien vähentämiseksi.
Uutishuoneessa voit lukea tiedotteitamme ja muuta julkaisemaamme materiaalia. Löydät sieltä niin yhteyshenkilöidemme tiedot kuin vapaasti julkaistavissa olevia kuvia ja videoita. Uutishuoneessa voit nähdä myös sosiaalisen median sisältöjä. Kaikki tiedotepalvelussa julkaistu materiaali on vapaasti median käytettävissä.
Tutustu uutishuoneeseemme