Asentaja putosi kahdeksasta metristä vaarallisen työmenetelmän seurauksena

Rakenteilla olevaan aluksen peräluukkuun oltiin mitoittamassa hydraulijärjestelmää. Luukku oli saranoitu laivan rakenteisiin kiinni ja sen molemmilla sivuilla oli kannatinvaijerit.

Työn suorittamiseksi luukkua nostettiin yläasentoon siltanosturilla. Asentajan tehtävänä oli kiinnittää talja ylös nostettuun peräluukkuun aluksen sisäpuolella ja vetää luukku taljan avulla kiinni. Tätä varten hän oli noussut A-tikkaille.

Yllättäen luukun nostamisessa käytetty päällysteraksi katkesi ja luukku avautui rysähtäen, kun asentaja oli kiinnittämässä taljoja. Luukun aukeamisen seurauksena kiristynyt peräluukun kannatinvaijeri sinkosi asentajan luukusta kahdeksan metrin korkeudesta hallin lattialle.

Onnettomuuden syyt

Asennustyössä sovellettiin vaarallisia työmenetelmiä, jotka johtivat päällysteraksin katkeamiseen ja asentajan putoamiseen.

Luukkua oli aiemmin ennen onnettomuutta nostettu ja laskettu onnistuneesti useamman kerran. Vähintään yhdellä aiemmalla nostokerralla nostomenetelmä oli suunniteltu luukun asennuksesta vastaavien yritysten henkilöstöjen yhteistyönä.

Onnettomuuteen johtaneessa nostotyössä sovellettiin aiemmasta poikkeavaa menetelmää. Nostoa valmistelevat työt suoritti poikkeuksellisesti luukun asennuksesta vastaavan aliurakoitsijan työntekijät yksin ilman nostotyöstä vastaavan aliurakoitsijan työntekijöitä.

Töitä ja urakointiketjuun kuuluvien yritysten muodostamaa kokonaisuutta ei johdettu järjestelmällisesti.

”Yritysten edustajilla ei ollut yhteistä näkemystä aiemmin käytetyistä työmenetelmistä. Tunnistimme tutkinnassa useita epäkohtia töiden johtamisen eri osa-alueilta kuten suunnittelusta, ohjeistuksesta ja valvonnasta”, toteaa tutkintaryhmän johtaja Otto Veijola Tapaturmavakuutuskeskuksesta.

Onnettomuuteen johtanut nostotyö oli aloitettu omatoimisesti luukun asennuksesta vastaavan ja nostotyöstä vastaavan yrityksen työntekijöiden kesken ilman määriteltyä hyväksyttämisprosessia. Asennuksesta vastanneen yrityksen työnjohtajakaan ei tiennyt työn aloittamisesta. Nostosta ei tehty nostotyösuunnitelmaa eikä viimehetken riskien arviointia.

”Tässä tapauksessa töiden aikataulutuksen haasteet ja työntekijöiden raskaaksi kokema nostotöiden hyväksyttämisprosessi johti siihen, että turvallisuuskäytännöistä tingittiin ja niitä ohitettiin. Luukun asennuksesta vastanneen yrityksen työntekijät kokivat prosessin raskaaksi, koska sen noudattaminen aiheutti usein odottelua”, Veijola jatkaa.

Kuinka välttää vastaavat onnettomuudet

Telakalla tehdään paljon tapaturmavaarallisia töitä laajan urakoitsijaverkoston voimin, mikä korostaa selkeiden ja käytännössä toimivien turvallisuuskäytäntöjen merkitystä. Näin ollen nostotöiden turvallisuuden parantaminen edellyttää kokonaisvaltaista otetta, jossa yhdistyvät tekniset ratkaisut, osaava henkilöstö ja selkeät toimintamallit. Jokainen nosto tulee suunnitella huolellisesti ja tilannekohtaisesti ottaen huomioon kuorman paino, nostokulmat, nostoapuvälineet ja ympäristötekijät.

Nostosuunnitelma tulee dokumentoida ja vastuutahojen hyväksyä suunnitelma ennen työn aloittamista. Viimehetken riskienarviointi ennen noston aloittamista on kriittinen vaihe, jonka tärkeyttä ei voi liikaa korostaa. Se voi paljastaa puuttuvat tai vääränlaiset nostoapuvälineet ja estää vaaratilanteen ennen työn etenemistä.

Turvallisuusosaamisen varmistamiseksi työntekijät tulee perehdyttää nostoturvallisuuteen, nostoapuvälineiden käyttöön ja viimehetken riskien arviointiin.

Ohjeiden ja prosessien noudattamista on valvottava aktiivisesti ja toimintavoista tulee kerätä jatkuvasti palautetta oman työnsä parhailta asiantuntijoilta. Poikkeamatilanteisiin on puututtava ja niiden juurisyyt selvitettävä johdonmukaisesti.  Näin saadaan kriittistä tietoa, jonka perusteella toimintatapoja voidaan kehittää käytännönläheisemmiksi.  Suosituksena on erityisesti kehittää osallistavia ja ratkaisuhakuisia turvallisuusjohtamisen työkaluja, jotka tukevat päätoteuttajan ja urakoitsijoiden yhteistyötä sekä kannustavat avoimeen hyvien käytäntöjen ja turvallisuuspoikkeamien raportointiin.