Aivoleikkausten hoitotulosten arvioinnissa käytössä ”väärä” mittari

Kirurgiassa on viime vuosina ollut myllerrystä, kun tutkimus toisensa jälkeen kyseenalaistaa vallitsevat hoitokäytännöt. Suomessa esimerkiksi akuutin umpilisäketulehduksen kirurginen hoito (JAMA 2015) ja ikääntymisen seurauksena rappeutuneen polvinivelen tähystysleikkaus (NEJM 2013) on osittain kyseenalaistettu uusien tutkimustulosten valossa. 

Neurokirurgiassa hoitojen vaikuttavuuden arviointi on haastavaa. Moni leikattava potilas on joko lähes oireeton tai vaikeasti sairas, jolloin potilas itse ei pysty kertomaan, millainen vaikutus toimenpiteellä on hänen vointiinsa ollut.

Neurokirurgisten hoitojen arvioinnissa onkin käytetty modified Rankin Scale- eli mRS-luokitusta, jota ei itse asiassa ole luotu neurokirurgisten hoitotulosten raportointiin vaan aivohalvauspotilaiden toipumisen seurantaan. mRS-luokitus on 7-asteikkoinen ja se kuvaa karkeasti potilaan toimintakykyä: 0 tarkoittaa oireetonta potilasta ja 6 kuollutta. Esimerkiksi mRS 2 -potilaalla on lievä toimintakyvyn alentuma, joka voi johtua mistä tahansa syystä.

Muun muassa kolme erittäin merkittäviä muutoksia maailman neurokirurgisissa hoidoissa aikaansaanutta aivoverisuonikirurgista hoitotutkimusta on käyttänyt mRS -luokitusta hoitotulosten vertailuun ja arviointiin (Lancet 2002; Lancet 2014; Lancet 2003).

Helsingin yliopistollisen sairaalan neurokirurgian klinikassa – joka on yksi länsimaiden suurimmista neurokirurgisista yksiköistä – on nyt tutkittu ensimmäisen kerran, voidaanko mRS-luokituksella mitata aivoleikkauksien hoidon tuloksia.

– Hämmästyksemme oli suuri tulosten osoittaessa, että mRS -luokitus soveltuu erittäin huonosti neurokirurgisen hoidon laadun sekä komplikaatioiden arviointiin ja raportointiin, kertoo vastuututkijana toiminut anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, LT Elina Reponen.

Tulosten mukaan 24 prosentilla potilaista, joilla toimenpide sujui normaalisti eikä haittatapahtumia ollut, mRS-luokka oli 30 päivän kuluttua toimenpiteestä kuitenkin huonompi kuin ennen leikkausta. Toisin sanoen, mRS:n mukaan toimintakyky laski, vaikka hoito sujui laadukkaasti ja komplikaatioitta. Toisaalta 28 prosentilla potilaista, joilla oli leikkauksen jälkeen ollut merkittäviä komplikaatioita, mRS luokka oli kotiutumisvaiheessa sama tai parempi kuin ennen leikkausta. Toisin sanoen, vaikka hoito ei ollut laadukasta ja turvallista, mRS ei tätä osoittanut.

– Seuraavaksi saimmekin sitten hämmästellä sitä, miten hankalaa nämä "negatiiviset" tulokset oli saada julkaistuksi, Reponen toteaa.

Tutkimus on valikoimaton seurantatutkimus Helsingin yliopistollisessa sairaalassa reilun vuoden aikana leikatuista aivoleikkauspotilasta eli aineisto kuvaa todellista potilasmateriaalia suuressa akateemisessa neurokirurgisessa leikkausyksikössä.

– Tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa selvitettiin, soveltuuko mRS neurokirurgisten leikkaushoitojen tulosten arviointiin. Näiden tulosten valossa pitäisi kenties arvioida uudestaan niitä aikaisempia tutkimuksia, joissamRS-luokitusta on käytetty hoitotulosten mittaamiseen ja jopa eri hoitomuotojen vertailuun. Joka tapauksessa muutoksia tutkimustulosten raportoinnissa on varmasti luvassa, Reponen sanoo.

– Neurokirurgit itse tekevät harvoin laajoja tutkimuksia, koska työpäivät ovat kiireisiä ja aikaa tutkimukseen on vähän. Monia neurokirurgiaan liittyviä tutkimuksia johtavatkin neurologit ja radiologit, jotka käyttävät ymmärrettävästi omilla aloillaan hyväksi todettuja tutkimusmenetelmiä ja mittareita. Neurokirurgien olisi kuitenkin hyvä havahtua miettimään, pitäisikö heidän itsekin olla mukana kehittämässä oman työnsä tulosten mittaamista eikä ulkoistaa tehtävää niille, jotka tuntevat alaa huonommin, pohtii neurokirurgi, dosentti Miikka Korja, joka oli yksi nyt julkaistun tutkimuksen tekijöistä.

Anestesialääkäreillä on ollut tärkeä rooli potilasturvallisuuden kehittämisessä ja mittaamisessa useilla kirurgisilla aloilla, ja heidän roolinsa on tärkeä myös neurokirurgiassa, toteaa anestesiologian erikoislääkäri, LT Hanna Tuominen, yksi tutkimuksen tekijöistä:

– Anestesialääkäri on sekä potilaan että kirurgin etujen ajaja – hänen tavoitteenaan ovat parhaat mahdolliset leikkausolosuhteet kirurgille ja paras mahdollinen hoitotulos potilaalle. Sen vuoksi anestesiapuoli on aktiivinen potilasturvallisuuden ja hoidon laadun mittaamisessa.

Lisätietoja:

Elina Reponen, LT, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri
Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen sairaala
Puh. 050 4279469
Sähköposti: elina.reponen@hus.fi

Hanna Tuominen, LT, anestesiologian erikoislääkäri
Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen sairaala
Sähköposti: hanna.tuominen@hus.fi

Miikka Korja, Dos., neurokirurgian erikoislääkäri
Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen sairaala
Sähköposti: mkorja@me.com

Viite: Reponen E, Tuominen H, Hernesniemi J, Korja M. Modified Rankin Scale and short-term outcome in cranial neurosurgery -a prospective and unselected cohort study. World Neurosurgery. Published online ahead of print 7 April 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2016.03.102